Centro Interdisciplinario de Salud Mental, Inc.

Apertura de Expediente de Salud Mental-CISME West

Instrucciones

Al enviar este formulario usted esta emitiendo su intención de abrir un expediente clínico de salud mental en CISME West en Mayagüez. Su información privada sera mantenida en estricta confidencialidad según las leyes aplicables. Esta se utilizara para abrir su expediente en el sistema de CISME, Inc. Favor de completar todos los campos requeridos y adjuntar los documentos requeridos. Un personal a cargo se estará comunicando con usted para darle su cita a evaluación inicial en las próximas 72 horas laborales después de completado y sometido este documento. Coma parte de la filosofia de CISME, usted estare siendo evaluado tanto por el area de Psicologia Clinica como por el area de Psiquiatria. Algunas excepciones pueden aplicar para recibir ambos servicios.

Los planes médicos de MMM, PMC y Tricare, requieren numero de autorización para recibir el servicio. Por ende, es recomendable que antes de comenzar esta Apertura, usted se comunique con su plan medico para solicitarle una evaluación con el Dr. Lado en CISME Oeste en Mayagüez. Puede indicarle al plan que su evaluación se llevara a cabo la próxima semana. De usted no poseer este número No podrá continuar con este proceso de Apertura de Expediente.

También debe tener a la mano, una identificación oficial con foto, su tarjeta del plan medico y cualquier referido que posea para adjuntarlo a esta Apertura o enviarlo via correo electronico a: cismewest@cisme.net. El tiempo aproximado para completar este proceso es de 20 minutos.

FAVOR UTILIZAR LETRAS MAYÚSCULAS.

0% Datos Personales

CISME de preferencia: *
CISME West en Mayaguez

Interesado para CISME West en Mayaguez exclusivamente.
Es este documento una actualización de un expediente ya existente?: *
Si No

Usted deberá completar, actualizando toda la información de su expediente si usted no ha asistido a CISME por mas de tres meses y su expediente no tiene mas de seis anos.
Si marco Si en la opción anterior, indicar el numero de expediente, si lo conoce.
Seleccione una alternativa de como usted fue referido *
Por mi propia cuenta Por un profesional de la salud Por una escuela Por un centro laboral Por una agencia o institución (no escuelas) Por el periodico Por la television Por su Plan Medico Por referencia de amistades o familiares Por nuestro web site cisme.net o facebook

Indique como fue usfed referido.
Nombre del profesional de salud, agencia o institución que le refiere según marco en el espacio anterior. Si fue por su cuenta escriba: SELF *

Indique el nombre de quien lo refirio
Su Nombre y DOS apellidos * Nombre Apellidos
Escriba todos sus nombre y apellidos como aparecen en la Tarjeta del Plan Medico.
Fecha de Nacimiento * MM / DD / AAAA
Lugar de Nacimiento *
Genero *
Femenino Masculino
Edad *
Ocupación: *
Idioma de preferencia: *
Estatus Marital: *
Acomodo razonable:

Identificar si existe cualquiera de estas limitaciones que entendamos que usted requiere algún tipo de acomodo razonable para aplicar la evaluación.
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